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Kinderwunsch Centrum München Terminvereinbarung
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Schritt 1 von 4 - Patientin

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Patientin

Geburtsdatum(erforderlich)

Art der Versicherung(erforderlich)
Beihilfe

Partner/in

Geburtsdatum(erforderlich)
Geschlecht(erforderlich)

Art der Versicherung(erforderlich)
Beihilfe

Medizinische Daten Teil 1

Sind Sie miteinander verheiratet?(erforderlich)
Haben Sie gemeinsame Kinder?(erforderlich)
Bitte gib eine Zahl größer oder gleich 0 ein.

Wie lange versuchen Sie schon, schwanger zu werden? (das bedeutet: Zyklen mit ungeschütztem Geschlechtsverkehr)

Bitte gib eine Zahl von 1 bis 99 ein.

Weiblich

Bitte gib eine Zahl von 10 bis 999 ein.
Datum der Grössenmessung(erforderlich)
Bitte gib eine Zahl von 10 bis 999 ein.
Datum der Gewichtsmessung(erforderlich)

Männlich

Bitte gib eine Zahl von 10 bis 999 ein.
Datum der Grössenmessung(erforderlich)
Bitte gib eine Zahl von 10 bis 999 ein.
Datum der Gewichtsmessung(erforderlich)

TT Punkt MM Punkt JJJJ
Bitte gib eine Zahl von 1 bis 99 ein.

Falls bereits Hormonwerte ermittelt wurden, teilen Sie uns bitte die ermittelten Werte mit

TT Punkt MM Punkt JJJJ
TT Punkt MM Punkt JJJJ

Hatten Sie bereits Voruntersuchungen oder Behandlungen in einem anderen Kinderwunschzentrum?(erforderlich)
Gibt es ein aktuelles Spermiogramm? (Nicht älter als 12 Monate)(erforderlich)
TT Punkt MM Punkt JJJJ

Überweisender/behandelnder Gynäkologe

Überweisender/behandelnder Urologe:

Wie haben Sie von uns erfahren?(erforderlich)

Mit dem Absenden dieses Terminanfrageformulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass das KCM die angegebenen persönlichen Daten speichert und im Rahmen der Terminvereinbarung verwendet.

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